Los peligros de los sistemas sanitarios

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«No hay enfermedades sino enfermos» (Claude Bernard)

Las naciones desarrolladas tienen motivos para estar orgullosos de los logros conseguidos en materia de sistemas sanitarios. Un niño nacido en estos países a partir del año 2000 tiene 9 años más de esperanza de vida de media que las personas nacidas en 1960 (enlace). Pero el aumento de la esperanza de vida no implica mejora en la calidad de vida.

La medicina moderna consiguió que superásemos las enfermedades infecciosas o la mortalidad infantil, lo cual hizo que duplicásemos la población mundial en solo 5 décadas, sin embargo, como vimos en artículos anteriores, la morbilidad es cada vez más creciente y aunque le sorprenda, uno de los causantes de esta situación es el actual sistema sanitario.

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De 1960 al año 2000 la población mundial sufrió el crecimiento exponencial más brutal de la historia de la humanidad. Esto fue posible sobre todo gracias al descubrimiento de los antibióticos y a la «revolución verde«.

Solemos relacionar buena salud con tener un excelente sistema sanitario pero algunos estudios e informes opinan lo contrario.

En USA la 3º causa de muerte en el año 2000 era la propia intervención de los profesionales de la salud y sus errores derivados, también conocido como iatrogenia, por detrás solo del cáncer y la enfermedad cardiovascular (artículo). En dicho país, ese año, murieron 7.000 personas por errores en la prescripción de medicamentos, 12.000 por someterse a operaciones innecesarias, 80.000 por infecciones hospitalarias y 106.000 por efectos secundarios de los fármacos (estudio).  Este otro (estudio) se llega a demostrar que cuando hay huelgas médicas la mortalidad puede llegar a descender.

La medicina no es el problema, sino el exceso de medicina o las intervenciones y actuaciones innecesarias en materia de salud. 

Los propios avances tecnológicos hacen que la gente de forma indirecta pierda salud. Esto se debe sobre todo al anteponer la farmacología al estilo de vida, lo cual quita responsabilidad a la población sobre su salud.

La gente sigue estando muy confundida y es algo que se ve demasiado a menudo en la práctica clínica. Nos centramos demasiado en marcadores bioquímicos determinados como el colesterol y cuando en una analítica estos aparecen correctos pensamos que no hay nada más de lo que preocuparse.

LOS SISTEMAS SANITARIOS

Los sistemas sanitarios nacieron en la edad media. Por un lado las asociaciones de trabajadores se unían para compartir el riesgo colectivo. Por otro lado las clases pudientes empezaron a crear las organizaciones privadas con ánimo de lucro (seguros).

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En aquella época había que añadir también las acciones caritativas de la iglesia e incluso la creación de los primeros hospitales por parte de esta (el 1º hospital de la historia, en Barcelona).

Ya en el XIX en la Alemania de Otto Von Bismarck nace lo que hoy conocemos como seguridad social y los derechos de atención sanitaria de todos los ciudadanos. A finales de los años 30 aparece la filosofía del Estado de Bienestar y en 1948  la cobertura sanitaria universal (enlace).

En la actualidad en los países desarrollados disfrutamos de estos logros históricos y nos preocupa que los cambios financieros globales nos hagan perderlos. Los sistemas sanitarios basados en el aporte financiero de la población activa están en alerta debido al envejecimiento demográfico y la pérdida de población trabajadora.

Actualmente se distinguen tres modelos según la clasificación de la OCDE:

  • Bismarck o Mixto: Propio de Holanda, Bélgica o Alemania, es un sistema semi-universal sustentado por seguros privados y centros sanitarios en continua competencia.
  • Beveridge o Público: Protección sanitaria universal basada en impuestos de toda la población. Es el sistema de Italia, España o Portugal.
  • Privado: Estados Unidos es el mejor ejemplo. El sistema se sustenta en su mayoría por los pagos privados de individuos y empresas. 

Si lo reducimos todo a que se pone dinero como previsión de una necesidad futura de usos sanitarios, los tres modelos son iguales. Por ello lo importante no es discutir sobre el mejor sistema sanitario sino gestionar bien como se usan los recursos. Debemos dejar de pensar en cómo o cuanto se financia y pensar en lo que se financia.

La efectividad de los propios sistemas sanitarios está en el punto de mira debido al incremento de las enfermedades crónicas. Esto hace que se cuestionen los elevados costes de asistencia sanitaria por aumento de esperanza de vida no unido a aumento en calidad de vida.

LA EFICIENCIA DE LOS SISTEMAS SANITARIOS EN EL PUNTO DE MIRA: EL INFORME LALONDE

Desde hace unas cuantas décadas, la morbi-mortalidad de los paises desarrollados no se debe a infecciones víricas o bacterianas, sino a enfermedades metabólicas como obesidad, diabetes o infartos (artículo).

La disminución de la pobreza, la mejora de la nutrición, el control de enfermedades infecciosas y la extensión de la asistencia sanitaria solucionaron algunos problemas pero dejó muchos cabos sueltos.

El mayor exponente de esta visión crítica fue el ministro canadiense M. Lalonde y su famoso Informe Lalonde de 1974, en el cual se denuncia que la salud pública gasta una gran cantidad de dinero en intervención y una pequeñísima parte en prevención, lo cual satura el sistema, lo hace ineficiente y sobre todo no aporta toda la salud que podría ofrecer este a la sociedad.

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El Informe Lalonde decía que la intervención suponía un gasto del 88% consiguiendo incidir solo en un 11% de la mortalidad. Por contra solo un 2% del presupuesto se destinaba a la mejora de los estilos de vida, el cual era el responsable del 19% de las muertes. Con biología y medio ambiente ocurría lo mismo. 

Lalonde denunciaba que se estaban gastando grandes sumas de dinero en el tratamiento de enfermedades que podrían evitarse atacando 3 frente básicos y menos costosos; biología humana, medio ambiente y estilo de vida. En aquella época en Canadá, entre las principales causas de mortalidad encontrábamos los accidentes de tráfico, infartos, cánceres y suicidios.

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A pesar de las críticas y el posible mal uso de algunos datos (artículo de opinión), la idea principal del reporte no puede negarse pues por ejemplo los suicidios eran la 4º causa de muerte en el país y ningún esfuerzo en intervención podría solucionar esto, quizás la prevención aquí tuviese más éxito.

El propio Archibald Cochrane, una de las personas más influyentes del siglo XX en el campo de las ciencias de la salud, también denunció la falta de eficacia de los sistemas sanitarios de su época, liderando un cambio de paradigma al impulsar el nacimiento de la Medicina Basada en la Evidencia (enlace), método que tienen las ciencias de la salud de elegir las mejores decisiones para los pacientes. 

Entre el informe McKeown, el informe Lalonde y la conferencia Alma Ata de la OMS de 1978 surge el concepto de la «Nueva Salud Pública», la cual tiene como premisas poner el foco de la salud en la sociedad  y en tratar enfermos no enfermedades. Sin embargo actualmente esto no se está llevando a la práctica.

EL SISTEMA SANITARIO ACTUAL SE SIGUE CENTRANDO EN LA ENFERMEDAD

La situación actual no ha cambiado mucho. En Canadá en 1975 el sistema sanitario suponía un 7% del PIB y en 2013 un 11,2% del PIB, y sin embargo no se observa relación entre aumento del gasto sanitario y mejora de la salud poblacional (estudio).

En España el sistema sanitario público cuesta 62.000 millones de euros, que es el 6% del PIB y 1300 euros por persona (enlace). De esta cantidad solo el 2% es usado en prevención (enlace). Según el Euro Health Consumer Index el sistema español ocupa la 19º posición en cuanto a calidad de los sistemas sanitarios europeos, teniendo grandes deficiencias en temas como tiempos de espera, gestión de recursos o uso de antibióticos por parte de la población (enlace).

En Holanda se ha demostrado que cada euro invertido en nutricionistas en la salud pública puede ahorrar 4 euros (estudio). En Estados Unidos se calcula que cada dolar invertido en nutrición, actividad física y medidas anti tabaquismo tendrá un retorno de 5,6 dólares (enlace)

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Aunque hay diferencias en los valores totales, por norma general en todos los paises y tipos de sistema sanitario, el gasto en prevención es mínimo a pesar de que cada vez las enfermedades que se pueden prevenir con ciertos hábitos son las que más cuestan al sistema (enlace).

MEJOR PREVENIR QUE CURAR

La medicina tiene 2 vertientes, la curativa y la preventiva. La prevención se puede llevar a cabo en 4 niveles; evitando la enfermedad (primaria), evitando el empeoramiento de la enfermedad en estados iniciales o avanzados (secundaria y terciaria) y gestionando mejor intervenciones y decisiones sanitarias (cuaternaria) (artículo).

El modelo biomédico se centra en la enfermedad y no en el enfermo. Este ve las enfermedades como entidades propias independientes del paciente y hace que los sanitarios sean «reparadores» de problemas, los cuales usan un protocolo estándar establecido para cada situación.

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es la herramienta creada para solucionar dichos problemas, pero algunas recomendaciones oficiales no están alineadas con nuestra naturaleza y muchos procedimientos médicos se realizan por inercia y sin evidencia (revisión). Además la MBE es manipulable.

Todo esto hace que en muchos casos lo único que se consigue con los pacientes sea paliar sus síntomas.

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La medicina se basa en pruebas diagnóstico que demuestran un daño. La fibromialgia es una enfermedad que no se reconoció hasta 1992 debido a la dificultad de su diagnóstico, ya que es prácticamente imposible demostrar el dolor crónico que siente la persona (artículo). Los enfermos de fibromialgia y fatiga crónica siguen actualmente siendo estigmatizados a nivel sanitario y social. Posiblemente si se desarrollara un fármaco que paliase los síntomas o una prueba diagnóstico que demostrase la enfermedad la situación sería diferente.

Además este modelo tampoco satisface a aquellos que aunque no tengan ninguna enfermedad quieren aumentar sus niveles de salud. En este sentido la investigación tampoco ayuda, se prefiere estudiar la enfermedad antes que al sano y a lo que este hace para conseguir dicho estado.

Esto tampoco está siendo entendido por los organismos oficiales como universidades, sociedades científicas y el propio sistema sanitario, posiblemente debido a la gran presión que ejercen sobre ellos las grandes empresas farmacéuticas y biomédicas las cuales asocian la salud social al fin de su negocio. 

CONCLUSIONES

El concepto actual de salud se centra en la intervención antes que en la prevención y la apuesta de la sociedad por la medicina curativa es muy alta, no ocurriendo lo mismo con la medicina preventiva. Los modelos sanitarios deben aumentar la promoción de la salud y la prevención, solo así ser reducirá la carga en intervención. Los profesionales sanitarios debemos orientarnos hacia la persona y no a la enfermedad.

Por otro lado las personas deben responsabilizarse y empoderarse en cuanto a su propia salud. Como usuarios de sistemas sanitarios debemos recordar que la salud es nuestro bien más preciado y dejar ésta totalmente en manos ajenas puede ser bastante peligroso.

 

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